Wie ambulante Versorgung gestaltet wird, steht in einem größeren historischen Kontext. Wir zeigen die Verbindung.
„Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ vom 15. Juni 1883. In der Folge werden in Deutschland ab 1884 tausende, nach Berufen organisierte Ortskrankenkassen gebildet. Die Versicherten erhielten erstmalig Anspruch auf freie ärztliche Behandlung, Heilmittel, Krankengeld und teilweise Krankenhausbehandlung.
Die drei Hauptsäulen der Sozialversicherung (Arbeiterkrankenversicherung, Unfallversicherung sowie die Invaliden- und Hinterbliebenenversicherung) werden mit Verabschiedung der Reichsversicherungsordnung (RVO) in einem Regelwerk zusammengefasst. Die RVO war bis einschließlich 1988 das Kernstück des deutschen Sozialrechtes. Die seit 1989 geltenden Sozialgesetzbücher (SGB I – SGB XII) stehen rechtlich und inhaltlich in ihrer Nachfolge.
Aufgrund zunehmender Differenzen zwischen Ärzten und Krankenkassen werden deren Rechtsbeziehungen und Aufgaben erstmals in einem Gesamtvertrag geregelt und damit die Einzelverträge zwischen Kasse und Arzt abgelöst. Im sogenannten „Berliner Abkommen“ wird zudem bereits eine Verhältniszahl für die Anzahl der Kassenärzte (mindestens ein Arzt auf 1.350 Versicherte), und damit ein Zulassungsrecht eingeführt.
Das von dem Arzt Felix Königsberger gegründete Diagnostische Institut nimmt seine Arbeit auf. Es war das erste, allen Kassenärzten frei und unbeschränkt zur Verfügung stehende Untersuchungslaboratorium und basierte auf dem Hausarztprinzip. In das Institut waren renommierte Fachärzte eingebunden.
In Reaktion auf die Ärztestreiks infolge des Auslaufen des Berliner Abkommens bauten Krankenkassen z.B. in Berlin und Geestemünde eigene Ambulatorien auf und unterhielten sogar drei Krankenhäuser. Die dort tätigen Ärzte waren Angestellte der Kassen. Das „Haus der Gesundheit“ am Alexanderplatz war eines dieser Ambulatorien und ist damit die älteste noch heute betriebene Berliner Poliklinik.
Die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOKs) setzten reichsweit die Einführung der Familienversicherung durch. Damit konnten neben den eigentlich versicherten Erwerbsarbeitern erstmalig auch deren Kinder und Ehepartner von den medizinischen Fortschritten profitieren. Zeitgleich wurde die Prävention von Krankheiten in den Mittelpunkt der Arbeit der Krankenkassen gerückt.
Da es immer wieder zu wirtschaftlich motivierten Auseinandersetzungen zwischen Ärzten und Krankenkassen kam, wurde per Notverordnung des Reichspräsidenten zum Jahreswechsel 1931/32 die Schaffung von Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) forciert, die den Ärzten einen organisatorischen Vorteil im Verhältnis von Patient, Kasse und Arzt brachte. Dadurch ist der Ärzteschaft seitdem eine weitgehende Autonomie bei der Ausübung und Kontrolle ihrer beruflichen Tätigkeit gesichert. Im Gegenzug verloren die ambulanten Ärzte ihr Streikrecht, was im Wesentlichen bis heute so gilt. Beiden Seiten wurde auferlegt, ‚zur Sicherung von Wirtschaft und Finanzen und zum Schutz des inneren Friedens‘ Gesamtverträge über die Ausgestaltung der ärztlichen Versorgung abzuschließen.
Die gesamte Gesetzliche Krankenversicherung wird in die Politik und Struktur des NS-Staates eingebunden. Die Selbstverwaltung wurde abgeschafft, Ambulatorien geschlossen, jüdische Ärzte sowie politisch Andersdenkende entlassen.
In der sowjetischen Besatzungszone wurden 1945 alle bisherigen Sozialversicherungsträger aufgelöst und einem Treuhänder unterstellt. Die 1947 eingeführte Einheitsversicherung für die Kranken-, Renten- und Unfallversicherung mündet in die Sozialversicherung der DDR, die von der Einheitsgewerkschaft FDGB verwaltet wurde. Dementgegen wurde in der späteren Trizone/BRD der Ordnungsrahmen von vor 1933 im Wesentlichen wieder zur Geltung gebracht. Allerdings wurde in der französischen Besatzungszone bis 1948 mit anderen Formen von Gesundheitssystemen experimentiert.
In den Gesundheitspolitischen Richtlinien (der SED) knüpft die DDR an die gesundheitspolitischen Forderungen von SPD und KPD in der Weimarer Republik an. Gesundheitsschutz soll eine gesamtgesellschaftliche Verantwortung sein, deren Wahrnehmung dem Staat und gesellschaftlichen Organisationen zu übertragen ist. Bei freier Arztwahl soll eine allgemein zugängliche und unentgeltliche Behandlung verpflichtend sein, in der Prävention und Bedarfsorientierung wichtig sind. Die ambulante Versorgung soll in Polikliniken organisiert sein.
Abweichend vom Vorgehen in den westlichen Besatzungszonen wurde in der Viermächtestadt Berlin mit der VAB eine Einheitsversicherung etabliert. Diese richtet ab 1948 in Ost- wie in Westberlin auch wieder Ambulatorien als vernetzte Versorgungseinrichtungen ein. Aufgrund der kurz danach erfolgten Teilung der Stadt blieb jedoch in Westberlin nur das Ambulatorium Wedding dauerhaft erhalten. Es existiert bis heute als Centrum für Gesundheit der AOK Nordost. Die Einheitsversicherung wurde jedoch erst zehn Jahre später aufgelöst, als 1958 das Krankenversicherungsrecht an das der BRD angeglichen wurde.
In einer Anordnung der Deutschen Wirtschaftskommission vom Februar 1949 wird von einer Einrichtung von Polikliniken ausgegangen, welche in Verbindung zu Krankenhäusern stehen. Außerdem soll eine stärkere Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung angestrebt werden. Durch Anordnungen der Deutschen Wirtschaftskommission zur Niederlassung der Ärzte und Zahnärzte wurde die freie Niederlassung der Ärzte in der DDR nur noch in begrenzten Ausnahmefällen zugelassen.
Obwohl die Kassenärztliche Bundesvereinigung als nationalsozialistische Organisation unmittelbar aufgelöst worden war, wurde der sonstige Rechtsrahmen der Krankenversicherung in der BRD weitgehend wieder zur Anwendung gebracht. Im August 1955 wurde dieser mit dem „Gesetz über Kassenarztrecht“ jedoch deutlich weiterentwickelt. Die seit 1931 geltende Verhältniszahl für Kassenärzte wurde auf 500 Versicherte gesenkt. Gleichzeitig erhielten die Kassenärztlichen Vereinigungen das alleinige Recht zur Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung. Dadurch verfestigte sich die Stellung des Arztstandes als freie, sich weitestgehend selbst organisierende und kontrollierende Berufsgruppe.
In der ärztlichen Berufsordnung von 1956 wurde erstmalig die gemeinschaftliche ärztliche Berufsausübung in Ausnahmefällen erlaubt. Als Ausnahme galten in jener Zeit nur die real sehr wenigen Fälle der gemeinschaftlichen Praxisführung zwischen miteinander verwandten Ärzten, die zudem in derselben Fachrichtung tätig sein mussten. Es galt ferner ein Genehmigungsvorbehalt der KVen. Dieser wurde erst 1968 in eine bloße Anzeigepflicht umgewandelt.
In dem Jahrzehnt von 1970 bis 1980 wurden mehr Polikliniken und Ambulatorien neu eingerichtet als zusammengenommen in den Dekaden davor und danach. Bis dahin war das ostdeutsche Gesundheitswesen hauptsächlich dadurch gekennzeichnet, dass grundlegende materielle und personelle Kapazitäten fehlten. Erst im Zuge der wirtschaftlichen Stabilisierung der DDR der 70er Jahre gelang es, den medizinischen Sektor im Sinne einer Grundversorgungssicherung für alle auszubauen.
Keimzelle neuer ambulanter Versorgungsformen in der BRD war vor allem die alternative, basisdemokratische und teilweise auch sozialistisch motivierte Gesundheitsbewegung, die sich etwa ab Mitte der 70er Jahre zu formieren begann. Eines ihrer ersten größeren Projekte war die Gründung des Gesundheitszentrums Gropiusstadt, das im Sommer 1976 in Berlin-Neukölln eröffnete. Ziel war, die „Möglichkeit, mit Hilfe der Krankheit anderer individuell Profit zu machen“ abzuschaffen. Das idealistische Finanz- und Organisationssystem führte jedoch schnell zu erheblichen Problemen, was 1980 in der Umgestaltung der Strukturen zu ‘ganz normalen’ Arztpraxen mündete. Insgesamt wurde die ambulante Versorgung auch in den 80er Jahren ganz überwiegend von einzeln niedergelassenen Ärzte geleistet.
Im Gesundheits- und Sozialwesen der DDR arbeiten 584.000 Beschäftigte, darunter 52.150 Ärzte und Zahnärzte. Die Versorgung erfolgt in 626 Polikliniken – darunter 151 Betriebspolikliniken und 248 an Krankenhäusern angeschlossene Polikliniken – 1.020 Ambulatorien, 1.635 staatlichen Arztpraxen, 912 Zahnarztpraxen, 312 Ärzten und 447 Zahnärzten in eigener Praxis sowie 1.063 Krankenhäusern.
In Westdeutschland erfolgte die ambulante Versorgung 1989 durch knapp 69.900 privat niedergelassene Mediziner, von denen etwa 80 Prozent in Einzelniederlassung und der Rest zu zweit oder zu dritt in Gemeinschaftspraxen tätig waren. Der Reformdruck galt allgemein als hoch, obwohl zum Januar 1988 gerade erst eine große Gesundheitsreform in Kraft getreten war.
Durch den „Vertrag zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Deutschen Demokratischen Republik über die Herstellung der Einheit Deutschlands“ vom 31. August 1990 (Einigungsvertragsgesetz) wird das System der gegliederten Krankenversicherung in den Bundesländern Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen und Berlin-Ost wieder eingeführt. Hinsichtlich der Versorgungsstrukturen wird nach einer Duldungszeit die Schließung aller Polikliniken und Ambulatorien bis 1995 vorgesehen.
Seit 1. Januar 1991 gilt auch im „Beitrittsgebiet“ das 1988 in der BRD eingeführte Sozialgesetzbuch. Auf die Allgemeinen Ortskrankenkassen gingen die Aufgaben der bisherigen Einheitsversicherung der DDR über. Laut Einigungsvertrag wurde für jeden der 14 Bezirke der DDR eine AOK errichtet. Im Land Brandenburg entschied die Landesregierung jedoch am 12. Dezember 1990 eine gemeinsame AOK Brandenburg für die ehemaligen Bezirke Cottbus, Frankfurt und Potsdam aufzubauen.
Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz werden zum 1.1.1993 aufgrund einer ‚Arztschwemme‘ unter der Begrifflichkeit der Bedarfsplanung Zulassungsbeschränkungen eingeführt. Die damals bestehende Arztverteilung wird als neues Normalmaß festgeschrieben und neue Ärzte dürfen nur dort eine Praxis eröffnen, wo zuvor ein anderer Arzt seine Zulassung zurückgegeben hat. Gleichzeitig wird klargestellt, dass noch bestehende Polikliniken und Ambulatorien auch über 1995 hinaus weiter an an der Versorgung teilnehmen dürfen. Der Sonderstatus der wenigen noch funktionsfähigen Polikliniken wird damit verewigt.
Die 1995 eingeführte Gesundheitskarte ermöglichte anstelle manueller Abrechnungsbögen eine effektive elektronische Übertragung von Versichertendaten zwischen der Versicherung und den Leistungserbringern wie Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern. Ab 2012 wurde sie sukzessive durch die Elektronische Gesundheitskarte (eGK) ersetzt.
Im Rahmen des organisatorischen Umbaus des Krankenkassenwesens wurde für das Jahr 1997 die Wahlfreiheit der Versicherten bezüglich ihrer bislang zwingend am beruflichen Status orientierten Kassenzugehörigkeit eingeführt. Notwendigerweise war dieser Umstrukturierung von 1994 an ein Kassenarten übergreifender Risikostrukturausgleich vorgeschaltet worden. Hinsichtlich der Versorgungsstrukturen wurden mit der Öffnung der Modellvorhaben nach § 63 SGB V und der Einführung von Strukturverträgen nach § 73a SGB V ab Juli 1997 neue Gestaltungsfreiräume geschaffen. Mit der Definition eines ‘Verbundes haus- und fachärztlich tätiger Vertragsärzte als vernetzte Praxen’ nahm der Gesetzgeber zudem erstmalig den Begriff der Vernetzung im Sinne ärztlicher Kooperation in die Rechtsmaterie auf.
Nach sechszehn Jahren Regierung unter Bundeskanzler Helmut Kohl wählt Deutschland im Herbst 1998 den Wechsel. Wahlsieger sind die Sozialdemokraten, die in Koalition mit den Grünen bis 2005 insbesondere auch in der Gesundheitspolitik neue Impulse setzen werden.
Im Koalitionsvertrag zwischen SPD und Grünen wurde 2002 vereinbart, die Gesetze so zu verändern, dass in der ambulanten Versorgung neben den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten zusätzlich auch Gesundheitszentren tätig werden können. Unter dem Schlagwort der ‘Integrierten Versorgung’ sollte zudem vor allem die starre Abgrenzung zwischen stationärem und ambu lantem Sektor überwunden werden. Als Anregung diente das Gesundheitswesen der DDR, in dem die öffentliche und personelle Verbindung von Krankenhausmedizin und ambulanter Be handlung zentrales Prinzip gewesen war.
Die bisher nur in Ostdeutschland als Auslaufmodell zugelassenen Gesundheitszentren werden in ganz Deutschland Teil der ambulanten Versorgung. Hervorgegangen aus den Polikliniken der ehemaligen DDR, heißen sie nun Medizinische Versorgungszentren. Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) werden weitere Regelungen verankert, die sich an Erfahrungen aus der DDR-Zeit anlehnen: das Hausarztmodell mit dem Allgemeinarzt als Lotsen im System, die Integrierte Versorgung, bei der verschiedene Leistungserbringer koordiniert zusammenwirken und strukturierte Behandlungsprogramme zur Versorgung chronisch Kranker.
Damit ein Anreiz besteht, MVZ zu gründen, wurde 2004 geregelt, dass jeder Arzt, der mindestens fünf Jahre im MVZ angestellt tätig ist, sich danach trotz bestehender Zulassungssperren frei niederlassen kann. Aufgrund der bereits in 2006 unerwartet hohen Zahl von MVZ-Gründungen wird diese Fördermaßnahme ab 1.1.2007 zurückgenommen und gilt nur noch als Bestandsschutzregel für vor 2007 aufgenommene Arbeitsverhältnisse.
Mit dem GKV-Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz (VÄndG) werden Teilzeitarbeitsmodelle in die ambulante Versorgung eingeführt. Damit sollen sektorenübergreifende Arbeitsverhältnisse möglich gemacht werden, da gleichzeitig die Unvereinbarkeit von stationärer und ambulanter Tätigkeit aufgehoben wird. Es wird darauf abgezielt, dass Ärzte je hälftig als Stationsarzt und im MVZ tätig werden. Im Ergebnis wird so aber ein ganzer Strauß an neuen Möglichkeiten, den Arztberuf auszuüben, geschaffen und kurz danach durch Änderungen in der Berufsordnung auch die Teilzeitlösung für niedergelassene Ärzte etabliert.
Bereits im Laufe des Jahres wird das bundesweit tausendste MVZ gegründet. Mit einer derartigen Dynamik hatte kaum einer gerechnet. Am 31.12.2008 zählte die KBV 1.206 MVZ, ein Jahr später bereits 1.454. Der Schwerpunkt der Gründungen liegt dabei ganz eindeutig auf den alten Bundesländern.
Um möglichst auszuschließen, dass medizinische Entscheidungen in den MVZ von Kapitalinteressen beeinflusst werden, regelt das neue GKV-Versorgungsstrukturgesetz (VStG), dass zur Gründung eines MVZ ab 1.1.2012 nur noch Vertragsärzte, Krankenhäuser und Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen berechtigt sind. Alle bestehenden MVZ erhalten jedoch einen umfassenden Bestandsschutz. Die Gründungsdynamik wird dadurch jedoch nur wenig gebremst.
Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) dürfen ab Juli 2015 zum einen auch Kommunen MVZ gründen, zum anderen wird für zulässig erklärt, dass auch fachgruppengleiche MVZ entstehen können. Bis dahin galt es als zwingende Bedingung, dass sich immer mindestens Ärzte zweier verschiedener Arztgruppen für ein MVZ zusammenfinden müssen. Nun sind auch reine Hausarzt- oder Augenarzt-MVZ möglich. Die mit Abstand rasanteste Entwicklung gibt es daraufhin aber in der Zahnmedizin, die bis 2015 beim MVZ-Thema kaum eine Rolle gespielt hatte.
Durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) wird die Gründungsbefugnis von Krankenhäusern für zahnärztliche MVZ von der Wahrung bestimmter Versorgungsanteile abhängig gemacht, die durch die von einem Krankenhaus gegründeten, beziehungsweise betriebenen MVZs nur noch maximal erreicht werden dürfen. Dadurch soll der schnelle Zuwachs bei Zahnarzt-MVZ in geregelte Bahnen gelenkt werden. Gleichzeitig erhalten Patienten mit dem TSVG neue Unterstützungsangebote bei zu langen Wartezeiten auf Arzttermine.
Aktuell gibt es über 3.800 humanmedizinische MVZ. Hinzu kommen weit über 1.000 rein zahnärztliche MVZ, die den Patienten für die ambulante Versorgung zur Verfügung stehen. Aufgrund des anhaltenden Trends zu Anstellungsarbeitsverhältnissen und immer weiteren MVZ-Gründungen werden die Debatten über die Frage der besten Versorgungsstruktur und etwaiger Fehlentwicklungen neu geführt.
Perspektiven Gesundheit
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BMVZ e.V.
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Vorgeschichte
Zwei Staaten – Eine Einheit
Versorgung im Jetzt