Rasante Entwicklung schon
in den ersten Jahren
Tatsächlich wurden zunächst ausgesprochen kleine Versorgungszentren gebildet. Das Gros der Ärzte hatte 2004 und 2005 einfach bestehende Gemeinschaftspraxen in der Erkenntnis umgegründet, dass die stabilere Form der MVZ-Gesellschaft Investitionen erleichtert und Sicherheit für längerfristige Verträge gibt. Die Durchschnittsgröße der gegründeten Versorgungszentren lag 2005 bei nur drei Ärzten und stieg erst allmählich über fünf Ärzte je MVZ im Jahr 2010 auf gut sechs Ärzte in 2022.
Berücksichtigt man die Vielfalt an Praxisvarianten, die sich von Anfang an hinter den drei Buchstaben M.V.Z verbirgt, ist klar, dass es viele kleinere Einrichtung gibt, die eher mit einer klassischen Gemeischaftspraxis vergleichbar sind. Im Übrigen gibt es heute immer noch viele Praxisschilder, auf denen Gemeinschaftspraxis steht. Auch wenn es sie im juristischen Wortsinne nicht mehr gibt. Diese Zusammenschlüsse von Ärzten heißen seit dem ‚Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes‘ (VändG, v. Dez.2006) Berufsausübungsgemeinschaft, kurz BAG. Insgesamt flexibilisiert und modernisiert das Gesetz die vertragärztlichen Rahmenbedingungen. Anderseits gibt es auch große MVZ mit einer zweistelligen Anzahl an Arztsitzen und entsprechend vielen Ärzten. Sind diese Einrichtungen dann noch fachübergreifend aufgestellt, kommen sie die dem Ideal einer poliklinischen Versorgung recht nahe. Dabei war von Beginn an das größte Politikum nicht die Zentrenbildung an sich, sondern die Frage, wie sich die nichtärztlichen Träger in die Versorgungslandschaft einpassen würden.
Die vom Gesetzgeber gewünschte und vom Ärzteverbandswesen mit großer Skepsis erwartete Einbindung der Krankenhausträger in die ambulante Versorgung blieb jedoch im großen Umfang zunächst aus. Einen regelrechten Gründungsboom gab es von 2005 bis 2007. In diesen Jahren entstanden etwa 300 Einrichtungen im Jahr. Im Jahr 2008 lag die Zahl der MVZ damit bereits bei 1206. Mit Bezug auf die Trägerform dynamisierten sich die Neugründungen seit 2008. Seitdem wurden jährlich mehr MVZ von Krankenhäusern als von Vertragsärzten neu gegründet. Im Bundesdurchschnitt liegt der Anteil der MVZ, an denen ein Krankenhaus als Träger beteiligt ist, jedoch seit mehreren Jahren stabil bei etwa 40 Prozent. Als Gründergruppe genauso relevant sind hier nach wie vor die Vertragsärzte der haus- und fachärztlichen Versorgung, die – oft ausgehend von einem fachlichen Versorgungsansatz für spezielle Krankheitsbilder – das notwendige ärztliche Team in einem MVZ zusammenbringen.
Mit diesem Erfolg hatten auch die beteiligten Politiker*innen letztlich so nicht gerechnet. Nicht ohne Grund wird die ihrerzeit zuständige Gesundheitsministerin Schmidt aus dem Jahr 2003 stets mit der zurückhaltenden Einschätzung zitiert, dass die MVZ dann ein Erfolg seien, wenn die Überschriften in den Zeitungen lauten ‚500 MVZ in Deutschland‘.
Bis 2011 stieg die Anzahl der MVZ dann etwas weniger dynamisch aber stetig an. Bis 2012 die Anzahl der Neuzulassung auf unter 100 fiel. Zu dieser Zeit sprach man von einer ‚Übersättigung des Marktes‘. Rückblickend lässt sich in der Tat schlussfolgern, dass sich inzwischen alle gründungswilligen Akteure bereits tatsächlich positioniert hatten. Bei gleichbleibenden Bedingungen hätte sich die Anzahl der Neugründungen wahrscheinlich im zweistelligen Bereich eingepegelt.
Allerdings erfolgte 2015 ein Paukenschlag aus Berlin. Der Gesetzgeber hatte mit dem GKV-VS Gesetz die zwingende fachübergreifende Struktur bedingungslos gestrichen. Somit konnten nun auch fachgleiche MVZ eine Gründung beantragen. Dies löste einen erneuten Gründungsboom aus, der sich ein Jahr später auch in den Zahlen widerspiegelte.
Mehr zum ThemaIn den Jahren ab 2012 war dann vielfach von einer ‚Sättigung des MVZ-Marktes‘ die Rede – wobei natürlich auch 64 (2013) oder 67 (2014) MVZ-Neugründungen bedeuten, dass weiterhin in nicht unerheblichem Maße zusätzliche MVZ entstanden sind. Allerdings stimmt, dass viele Träger – sowohl bei den Ärzten als auch bei den Krankenhäusern – möglichst früh die Möglichkeit genutzt hatten, und dass daher davon auszugehen war, dass sich die Gründungszahlen langfristig auf dem Niveau von gut einer Neugründung pro Woche einpegeln würden.
„Wir sind auf einem guten Weg, eine Harmonisierung zwischen Einzelpraxen und MVZ hinzubekommen.“
Dieser Trend wurde jedoch durch den Gesetzgeber abrupt unterbrochen, als er mit dem GKV-VSG, das am 23. Juli 2015 in Kraft trat, einen neuen Gründungsboom auslöste, der sich mit leichter Zeitverzögerung vor allem 2016 und in den Folgejahren in der Statistik widerspiegelt. Ursache war die Entscheidung des Gesetzgebers, die Vorschrift, dass ein MVZ zwingend fachübergreifend sein müsse, aus dem § 95 SGB V ersatzlos zu streichen. Seitdem ist das MVZ nunmehr in seinen Mindestanforderungen definiert als Einrichtung, in der mindestens zwei Ärzte zusammenarbeiten. Damit wurde das MVZ als Praxisorganisationsform auch für Ärzte und Träger interessant, denen der vorherige Zwang zu fachübergreifender Kooperation zu aufwändig beziehungsweise zu unattraktiv erschien.
Es ist vor diesem Hintergrund nicht überraschend, dass entgegen der Trends der Vorjahre insbesondere die Vertragsärzte als Trägergruppe wieder in den Vordergrund traten. Tatsächlich waren sie es – mit allein 210 Neugründungen in 2016 – die für den besonders hohen Anstieg der Gründungsdynamik ursächlich waren. Ohne dass sich dies mit den verfügbaren Zahlen klar belegen lässt, ist davon auszugehen, dass hier in großer Zahl bereits bestehende fachgleiche Gemeinschaftspraxen in entsprechende MVZ umgewandelt wurden.
Immer wieder Änderungen durch
den Gesetzgeber
Dass der rechtliche Rahmen der MVZ nach 2004 durch verschiedenste Gesundheitsminister weiterentwickelt wurde, ist eine Bestätigung ihrer Grundidee. Tatsächlich ist die beständige Fortentwicklung der MVZ-Gesetzgebung die Antwort auf den Wandel, der die Ärzteschaft erfasst hat und der dazu führt, dass die aktuelle Mediziner-Generation mit deutlich verändertem Selbstverständnis ihren Beruf ausübt. Dabei greift der Gesetzgeber auch die Patientenperspektive auf, in der es letztlich nicht ausschlaggebend ist, in welcher Struktur Ärztin/Arzt tätig ist, solange Praxis und Behandlung gut organisiert sind und die Versorgungsqualität stimmt.
(1) Ein erstes großes Reformgesetz gab es unter der Federführung von Ulla Schmidt bereits in 2006 (VÄndG), mit dem für zulässig erklärt wurde, dass Klinikärzte auch ambulant in MVZ tätig werden dürfen. Damit wurde das MVZ endgültig zu einem Bindeglied zwischen der stationären und der ambulanten Versorgung.
(2) Unter Minister Daniel Bahr (FDP) wurde im Rahmen des Versorgungsstrukturgesetzes (VStG) ab 2012 der Kreis der zulässigen Träger von MVZ eingeengt, gleichzeitig aber die Altersgrenze für Ärzte abgeschafft. Dies führte dazu, dass neben jungen Ärzten zunehmend auch ältere Ärzte nach Beendigung ihrer Praxistätigkeit mit weniger Bürokratie und oft in Teilzeit angestellt in MVZ arbeiten. Auf die Art bleibt deren Erfahrung und fachliche Expertise in der Versorgung erhalten.
(3) Anschließend wurde das Gesundheitsministerium von Hermann Gröhe (CDU) übernommen. Im Rahmen des Versorgungsstärkungsgesetzes (VSG) wurde im Juli 2015 die Voraussetzung der fachübergreifenden Tätigkeit gestrichen. Seitdem gibt es auch sogenannte fachgleiche MVZ, in denen mehrere Ärzte nur einer Fachrichtung kooperieren. Nach wie vor ist aber die überwiegende Mehrheit fachübergreifend aufgestellt. Eine Ausnahme stellt der zahnärztliche Bereich dar.
(4) In Verantwortung des amtierenden Gesundheitsministers Jens Spahn (CDU) wurde mit dem TSVG in 2019 ein weiteres Reformgesetz auf den Weg gebracht, mit dem insbesondere der Herausforderung der steten Zunahme der Zahl reiner Zahn-MVZ durch Beschränkung der Gründungsmöglichkeiten für Nicht-Zahnärzte begegnet wurde.
Trotz aller politischer Differenzen und ideologischen Vorbehalte, die es zu diesem Thema nach wie vor gibt, kann daher die von der rot-grünen Regierung mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GKV-GMG) im Jahr 2003 angestoßene Entwicklung als unumkehrbar gelten.
Stand heute
Zahlen – Daten – Fakten
2024 entspricht dem 21. Jahr in der MVZ-Zeitrechnung. Ausgehend von 70 bereits in 2004 gegründeten MVZ ist ihre Zahl kontinuierlich gestiegen. Die offizielle MVZ-Statistik weist zum Ende des letzten bisher vorliegenden Berichtjahres 2022 4.574 humanmedizinische, sowie 1467 zahnmedizinische MVZ aus. Dies entspricht einem Zuwachs von 333 Zulassungen innerhalb eines Jahres. Nicht mitgezählt sind dabei die Zahn-MVZ, deren Statistik separat von den zahnärztlichen Fachverbänden geführt wird.
In der regionalen Perspektive fällt vor allem die scheinbar ungleiche Verteilung ins Auge. Mit Abstand bestehen die meisten MVZ (878 in 2021) in Bayern und NRW (778 in 2021), das in der ambulanten deutschen Struktur in die Regionen Nordrhein und Westfalen-Lippe geteilt wird. Es folgen auf dem dritten und vierten Rang Baden-Württemberg (365 in 2020) und Niedersachsen (363 in 2020).
Bei den neuen Bundesländern ist Sachsen mit 225 MVZ Spitzenreiter. Die anderen neuen Bundesländer liegen im Länder Ranking auf den hinteren Plätzen und damit auch hinter den Stadtstaaten Berlin und Hamburg. Auf die neuen Bundesländer insgesamt fallen ca. 15 Prozent aller MVZ, was auch der Bevölkerungsverteilung entspricht. Dem Statistischen Bundesamt nach, nahm die Zahl der in den östlichen Bundesländern lebenden Bevölkerung auf 12,6 Millionen Einwohner ab, was 15,6 Prozent entspricht. Berlin bleibt bei solchen Zählungen als Sonderfall unberücksichtigt. MVZ sind dort, wo auch viele Menschen leben. Darin unterscheiden sie sich nicht von anderen Versorgungsstrukturen des öffentlichen Lebens.
Mehr zum ThemaAuffällig ist dagegen das leichte Übergewicht der städtischen Gründungen, was sich nicht nur am Beispiel Berlins zeigt, sondern auch innerhalb aller Flächenbundesländer erkennbar ist. Das hat zum einen mit der Spezialisierung von MVZ zu tun, die vielfach als besondere Kompetenzzentren für bestimmte Krankheitsbilder überregional Patienten anziehen und daher eher zentral angesiedelt werden. Zum anderen ist aber auch nachvollziehbar, dass größere Facharztzentren eben dort gegründet werden, wo sie allgemein gut erreichbar sind, also in der Regel nicht in Dörfern oder sehr ländlichen Gemeinden.
Entsprechend ist es wichtig zu verstehen, dass mit den MVZ die bestehende Versorgungslandschaft immer nur ergänzt werden kann. Weder ist es Ziel noch sinnvoll, dass künftig alle Haus- und grundversorgenden Ärzte in solchen MVZ tätig sind. Diese Aussage gilt auch für die Frage, ob Ärzte lieber angestellt oder selbständig niedergelassen arbeiten. Vielmehr liegt genau darin, dass Ärzte und Patienten heute die Wahl zwischen den verschiedenen Strukturen haben, ihr eigentlicher Mehrwert.
Und so ist es inzwischen ein Fakt, dass in der ambulanten Medizin immer mehr Ärzte – anstatt sich niederzulassen – eine Tätigkeit in Anstellung wählen. Dahinter stehen Veränderungen im Selbstverständnis der Ärzteschaft und der Gedanke, dass man statt sein Leben vollständig dem Beruf zu widmen, eben im Sinne einer guten Work-Life-Balance lieber ‚acht Stunden lang 100 Prozent‘ gibt, wie es eine Kampagne der jungen Ärzte einmal treffend zusammengefasst hat. Andererseits gilt: Ärzte lassen sich einfach auch deshalb anstellen, weil – anders als früher – heutzutage die Möglichkeit dazu besteht.
Ethik & Monetik
Die Anzahl an kooperative Versorgungsstrukturen nehmen in den letzten Jahren zu. Dabei handelt es sich teilweise auch um Unternehmen und Träger, die über den medizinischen Sektor hinaus aktiv sind. Laut dem Gesundheitsökonomen Jonas Schreyögg stagniert die MVZ Neu-Gründung von Ärzten zunehmend. Der stetige Anstieg der MVZ im Bundesgebiet lässt sich nach dessen Aussage auf andere Phänomene, wie die Umformung anderer Praxis-Strukturen wie Gemeinschaftspraxen (BAGs) in MVZ zurückführen. Diese Entwicklung lässt sich nicht abschließend bestätigen. Der Ökonom führt diese Entwicklung auf die geringere Rentabilität der MVZ zurück. Dieses Thema ist viel diskutiert und wird oft übersimplifiziert. Die komplizierten und komplexen Zusammenhänge der Vergütung im Zusammenhang mit den kooperativen Strukturen, vor allem größeren nach §95 SGBV, sind eines der Kernelemente der politischen Arbeit des BMVZ.
Einige Fachrichtungen, wie zum Beispiel die Labormedizin, sind heute zum Großteil schon als MVZ strukturiert. Oft hat die Bestrebung dieser Kooperationsform auch mit den hohen Investitionen zu tun, die für eine Geräte-intensive Versorgung notwendig sind. So kann ein neuer MRT Scanner für eine Radiologische Praxis schnell über 1 Million Euro kosten. Eine solche Investition ist für einzelne Ärzte kaum zu bewältigen.
Wenn etwa Kliniken sich mit Krankenhaus-MVZ in der ambulanten Versorgung engagieren, fühlen sich niedergelassene Ärzte in ihrem Selbstverständnis bedroht. Wenn dazu noch medizinferne Träger oder aber Hersteller von Medizinprodukten über Umwege selbst MVZ betreiben, dann sind Fragen nach der Unabhängigkeit der Ärzte und Qualität der Versorgung nicht nur erlaubt, sondern notwendig.
Im Westen Deutschlands, seit Gründung der BRD, und seit der Wende im gesamten Bundesgebiet, wird der Großteil der ambulanten Versorgung traditionell durch selbständige Vertragsärzte sichergestellt. Diese sind per Definition ihrer Berufsordnung nicht gewerblich tätig. Dies folgt aus dem Status des Arztberufes als ‚Freien Beruf‘ und einem nicht ganz klar definierten Selbstverständnis, das im Laufe der letzten Jahrzehnte gewachsen ist. Aus diesem Selbstverständnis und den ethischen Grundgedanken, welche der Medizin innewohnen, wird angenommen, dass Ärzte grundsätzlich ‚selbstlos‘ seien und keiner Gewinnorientierung unterlägen.
Im Gegensatz dazu steht im Falle ambulanter Versorgungsunternehmen, wie MVZ sie darstellen, der Generalverdacht im Raum, dass medizinische Aspekte durch wirtschaftliche Interessen des Trägers überlagert werden. Mittelpunkt dieser Betrachtungsweise sind die befürchteten Folgen für das Arzt-Patienten-Verhältnis, welches – und hier gibt es gar nichts zu diskutieren – unbedingt vor medizinfremden Einflüssen zu schützen ist. Die Einschätzung, inwieweit der Arzt auf den einzelnen Patienten eingehen kann, ohne andere Patienten (oder sich selbst) zu vernachlässigen, ist eine medizinethische Frage, die sich Ärzte fortwährend stellen müssen. Medizinische Strukturen müssen ihrerseits diese individuellen Entscheidungen zulassen und die Konsequenzen respektieren.
Mehr zum ThemaDabei wird vorausgesetzt, dass niedergelassene Ärzte in ihrer Doppelfunktion als Arzt und Unternehmer – und anders als nichtärztliche Versorgungsträger – das wirtschaftlich Notwendige jederzeit und widerspruchsfrei mit dem ethisch Richtigen vereinen könnten. Beide wollen und müssen jedoch vom Ertrag der ärztlichen Tätigkeit leben und die Refinanzierung der Praxisausgaben absichern können. In einem Versorgungsunternehmen wird dieser Konflikt durch die Arbeitsteilung der verschiedenen beteiligten Berufsgruppen nur auf verschiedene Ebenen aufgespalten und damit deutlich sichtbar.
Das Bewusstsein, dass es bei der wirtschaftlichen Führung einer jeden Kassenarztpraxis grundsätzlich auch darum geht, einen persönlichen Gewinn zu erwirtschaften, ist dementsprechend gering ausgeprägt, bzw. fällt zumindest in der öffentlichen Debatte häufig unter den Tisch. Von daher sollte in der Debatte um nichtärztlich geführte MVZ und Versorgungsunternehmen weniger der monetäre Aspekt als vielmehr die Frage und Bewertung des Beitrags, den moderne Versorgungsstrukturen mit professioneller Arbeitsteilung zwischen Ärzten und Betriebswirten zur Sicherstellung der Versorgung leisten können, im Vordergrund stehen.
Denn gerade die für MVZ prägende arbeitsteilige Verantwortung ermöglicht jeder Berufsgruppe, ihre Zeit und Fähigkeiten optimal einzusetzen und trägt dadurch dazu bei, die Versorgung der Patienten auch künftig effektiv und hochwertig sicherzustellen. Wenn Ärzten mittels einer hauptamtlichen Verwaltung viele Aufgaben z.B. der Personalführung, Praxisorganisation oder Abrechnung abgenommen werden, steht ihnen mehr Zeit für die eigentliche Behandlung zur Verfügung. Weil übrigens bei MVZ mit angestellten Ärzten eben auch die Verwaltung finanziert werden muss, verdienen angestellte Ärzte oft deutlich weniger als ihre selbständigen Kollegen.
Perspektiven Gesundheit
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